Fragebogen für die Zusammenarbeit mit der Preuß Wirtschaftsberatung AG

Haben Sie als Finanzdienstleister Interesse, unsere Produkte mit anzubieten? Dann füllen Sie bitte unten stehendes Formular komplett aus. Nach Erhalt der benötigten Unterlagen nehmen wir schnellstmöglich Kontakt mit Ihnen auf.

Angaben zur Firma:
Name:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
Telefax:
Email:
Anzahl Mitarbeiter Verwaltung:
Anzahl Mitarbeiter Vertrieb:
Ansprechpartner:

Hat die Firma Rückzahlungs- bzw. Schuldverpflichtungen in nennenswerter Höhe?	bitte angeben ja nein
Hat die Firma Rückzahlungs- bzw. Schuldverpflichtungen gegenüber Unternehmen, für die sie vermittelnd tätig ist?	bitte angeben ja nein
Liegen Pfändungs- bzw. Überweisungsbeschlüsse innerhalb der letzten 5 Jahre gegen die Firma vor bzw. sind solche zu erwarten?	bitte angeben ja nein
Wurde die Firma aufgrund ihrer Vermögensverhältnisse innerhalb der letzten 5 Jahre zu einer eidesstattlichen Versicherung aufgefordert bzw. wurde ein Konkursantrag gestellt?	bitte angeben ja nein

Haben Sie eine der vorstehenden Fragen mit "ja" beantwortet, so bitten wir Sie um nähere Angaben:

Angaben zum Geschäftsführer / Inhaber:
Vorname, Name:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
Erlernter Beruf:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Nationalität:

Bestehen Vorstrafen oder ist ein Ermittlungsverfahren wegen Vermögens- bzw. Finanzdelikten gegen Sie eingeleitet?	bitte angeben ja nein
Haben Sie Rückzahlungs- bzw. Schuldverpflichtungen in nennenswerter Höhe (keine Unterhaltszahlungen)?	bitte angeben ja nein
Liegen Pfändungs- bzw. Überweisungsbeschlüsse innerhalb der letzten 5 Jahre gegen Sie vor bzw. sind solche zu erwarten?	bitte angeben ja nein
Wurden Sie aufgrund ihrer Vermögensverhältnisse innerhalb der letzten 5 Jahre zu einer eidesstattlichen Versicherung aufgefordert?	bitte angeben ja nein

Haben Sie eine der vorstehenden Fragen mit "ja" beantwortet, so bitten wir Sie um nähere Angaben:

Bankverbindung:
Name der Bank:
Bankleitzahl:
Kontonummer:

Folgende benötigten Unterlagen bitten wir in den nächsten Tagen der Preuß Wirtschaftsberatung AG zuzusenden: Gewerbeanmeldung in Kopie Erlaubnis nach §34c der Gewerbeordnung Polizeiliches Führungszeugnis (nicht älter als 6 Monate, bei Kapitalgesellschaften von allen Geschäftsführern / Vorständen) Schufa-Selbstauskunft (nicht älter als 6 Monate, bei Kapitalgesellschaften von allen Geschäftsführern / Vorständen)